CROHN HASTALIĞI

Hazirlayan: Abdinoor Haji MOHAMED

Moderatör: Dr. Şehsuvar GÖKGÖZ

TANIM

Tüm gastrointestinal kanalı (ağızdan anüse kadar) etkileyebilen, ancak en sık terminal ileum ve proksimal kolonu tutan kronik, granülomatöz, inflamatuar bir hastalıktır. En sık tutulan bölgeler, sıklık sırasına göre, terminal ileum, sağ kolon, izole kolon, proksimal ince barsak ve gastroduodenumdur.

Crohn's Disease - Affected Areas

EPİDEMİYOLOJİ

Batı toplumlardaki prevalansi 1000’de 1’dir. Beyazlardaki sıklığı Afrika-Karayip kökenlilere göre daha sıktır. Sıklıkla 3.dekadda olmakta 6.dekadda da bir artış göstermektedir. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha fazladır. Sigara içimi riski 2 kat artırmaktadır.

ETYOLOJİ

Nedeni bilinmiyor. Ancak çevresel faktörlerin ve beslenme alışkanlıkların önemli rol olduğu düşünülmektedir. Genetik olarak birinci derece akrabalarında bu hastalığı bulunan kişilerde risk 13 kat artmıştır. Monozigotik ikizlerde eşzamanlı hastalık olasılığı yüksektir. Crohn hastalığı olan kişilerin aile bireyleri hem Crohn hem de Ülseratif kolit açısından yüksek risk taşımaktadır. Enfeksiyonlar, immün olaylar, çevresel faktörler, gıdalara bağla faktörler ve genetik faktörler üzerinde durulmaktadır. Özelikle Mycobacterium paratuberculosis, Mycobacterium avis ve Yersenia enterocolitica, hastaların ince barsaklarında sıklıkla izole edilmiştir.

PATOLOJİ

Hastalığın ilk aşamasında histolojik olarak mukozal ve submukozal ödem görülür. İlk makroskopik lezyon mukozadaki aftöz ülserlerdir. Hastalık ilerledikçe inflamasyon transmüral hale gelir ve tüm duvar tabakaları tutulur. Barsak duvarı ödemli, duvarda kalınlaşma ve striktürler, mesenter kalınlaşmış, lenf nodları büyümüş olabilir. Hastalıklı barsak dokusu ve sağlam barsak dokusu iç içe bulunabilir (atlama alanları – skip areas). İnflamasyonlu barsak dokusu ile komşu organlar arasında yapışıklıklar, abseler olabilir.

Barsak duvarının tüm tabakalarında inflamatuar hücre infiltrasyonu vardır. Hastaların %40’ında epiteloid granülomlar saptanır, bu lezyonlar patogonomiktir.

Inflammatory Bowel Disease

ANAMNEZ

ÖYKÜ

Tartı kaybı %85

Diyare %80

Karın ağrısı %75

Rektal kanama %50

Büyüme geriliği %35

Bulantı ve kusma %25

Rektal hastalık %50

Ekstraintestinal bulgular %25

Perianal hastalık %15

Semptomlar hastalığın aktivite gösterdiği bölgeye bağlıdır.

FİZİK MUAYENE

• İnce barsak hastalığı olan hastalarda bulantı, kusma, ağrı ve ishal vardır. İshal malabsorbsyona ve bakteriyel aşırı çoğalmaya sekonderdir. Büyüme geriliği bu hastalarda sıktır.
• Distal hastalığı olan hastalarda ishal, rektal kanama ve dışkılama hissi vardır.
• Ekstraintestinal bulgular: artrit, eritema nodozum, pyoderma gangrenozum, ağızda ülserler, üveit, hiperkoagulabl durumlar, vaskülit, böbrek taşları, amloidoz, skleroz, kolanjit.

AYIRICI TANI

-Ülseratif kolit

-Apandisit

-Enfeksiyonlar (Mycobacteria, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Yersinia, Clostiridyum difficile, Escherichia coli , Giardiasis, Cryptosporidium).

-Hemolitik üremik sendrom

-Henoch-schönlein purpurası

-İrritabl barsak sendromu

-Peptik ülser hastalığı

-Konstipasyon

-Otoimmun enteropati, immun yetmezliği

-Primer laktaz eksikliği

-Psikososyal bozukluk

NOT: Özellikle sorulacak sorular:

1) Yenileyen karın ağrısı, diyare, tartı kaybı, yakın zamanda yapılmış yolculuk (enterik enfeksiyon), antibiyotik kullanımı (C difficile ), rektal kanama, ailede İBH öyküsü,

2) Extraintestinal semptomlar: aftoz ülser, artrit, eritema nodozum ve pyoderma gangrenozum, Crohn hastalığı akla getirir.

İNCELEMELER

LABORATUAR BULGULAR

1) Kan sayımı: besin eksikliğini akla getirecek şekilde mikrositoz, makrositoz, serum demir, B12, folat ve çinko.

2) Sedimentasyon (hastalık aktivitesi)

3) Elektrolitler (hidrasyon, böbrek fonksiyonları)

4) Transaminazlar

5) Alkalen fosfotaz

6) Gama glutamil peptidaz ( hepatobilier hastalık)

7) pANCA Crohn hastaligi (%19 pozitif) ülseratif kolit (%80 pozitif),

8) İdrarda oksalat (oksalozis), ürat ve fosfat taşları ve kan bulunması üreterlerin inflamasyonlu barsaktan etkilendiğini düşündürür.

9) Dışkıda gizli kan ve lökosit

10) Dışkı kültürleri, C. Difficile toksin A ve B

GÖRÜNTÜLEME

1) Akut tabloda direkt batın grafisi

Crohn's Disease, X-Ray

2) Baryumlu üst gastrointestinal ve ince barsak pasaj grafisi; bu hastalığın ince barsakta endoskop ie ulaşılamayan bölgelerdeki yaygınlığını gösterir

3) Akut kolitte fistüller ve striktürler gibi komplikasyonların değerlendirilmesinde faydalı olan baryumlu lavman opağın yerini kolonoskopi almıştır

4) BT ve ultrason, komplikasyonların ve hastalık şiddetinin değerlendirilmesinde faydalı tetkiklerdir

5) Endoskopide çok sayıda biyopsi alınması, lezyonların görülüp doku incelemesi ile tanı koyulmasına olanak vermekte olup, kolonik Crohn hastalığının ilk değerlendirmesinde tercih edilecek incelemedir.

Image 3	Image 4
Image 5	Image 6

Endoscopic images

6) Gastroduodenal hastalık semptomları olan hastalarda üst endoskopi ve biyopsi endikedir.

KOMPLİKASYONLAR

1) Toksik megakolon ender görülen ancak ciddi bir komplikasyondur.

2) Striktürlere bağlı obstrüksiyon (%8-40), flegmon, yapışıklıklar, dev polipozis, safra taşları, lenfoma

3) Fistüle bağlı abse formasyonu ve perforasyon

4) Enteroenterik, enterovezikal, enterovajinal ve enterokütanöz fistüller gelişebilir

5) Hastaların %25-50’sinde perianal hastalık vardır

Anorectal Fistulas

6) İnce barsak hastalığında malabsorbsiyon gelişir. Eksikliği görülen besin, hastalıklı bölgeye bağlıdır, sözgelimi; B12 eksikliği terminal ileum, demir eksikliği: duodenum

7) Adenokarsinom sıklığının genel popülasyona göre 4-20 kat artmış olduğu bildirilmektedir. Hastalığın başlangıç yaşı 21 altında ise göreceli malignite riski 20 kat yüksektir.

8) Masif kanama enderdir (%1). Rektal kanama sık görülür.

9) Büyüme geriliği sıktır: prepubertal çocuklarda görülen Crohn hastalığında final boy kısalmış, puberte gecikmiştir.

TEDAVİ

FARMAKOLOJİK TEDAVİ

1) Steroidler: Steroidler hastalığın uzun dönemdeki seyrini modifiye etmezler, ancak, akut ataklarda yararlı olurlar. Prednizon intestinal bulguları kontrol altına alır. Yüksek doz prednizon ile tedaviye başlanmakta, ilaç dozu haftalar içinde kademeli olarak azaltılmaktadır. Dört haftada hastaların üçte birinde ise belirgin klinik iyileşme elde edilmektedir. Artık steroidlerin doğrudan doğruya ileuma ulaşmasını sağlayan preparatlar bulunmaktadır. Sol kolonda lokalize hastalıkta topikal hidrokortizon yarar sağlar. Sıvı ve köpük lavman şeklinde topikal preparatlar bulunmaktadır. İnflamasyonun derecesine, temas süresine bağlı olmakla birlikte %75’e varan oranlarda emilebilir.

2) Azatiopürin ve diğer immünsupresifler: Bunlar ülseratif kolitte olduğu gibi steroidlere ek olarak kullanılmaktadır. Bunların kullanımı sırasında kan tablosunun yakından takibi gerekmektedir. Bu ilaçlarla remisyonun sağlanması dışında fistüllerin iyileşmesinde de etkili olduğunu gösteren veriler bulunmaktadır.

3) Metranidazol ve diğer antibiyotikler: Crohn hastalığı bulunanlarda çeşitli bakteriler ve mantarların varlığı saptanmıştır. Kolonik Crohn hastalığında, perianal hastalıkta ve bağırsak rezeksiyonunu takiben rekürrensin önlenmesinde metranidazol etkili olmaktadır. Üç ay süreyle verilmesi önerilmektedir. Daha uzun süreli idame dozları periferik nöropati riski taşımaktadır. Siproflokzasin de bu amaçlarla yararlı olabilmektedir.

4) Antidiyareikler ve kolestiramin: Bir iyon değiştirici reçine olan kolestiramin, ileal rezeksiyon sonrasında konjuge safra asitlerinin kolona ulaşmasının neden olduğu kronik diyarede yararlı olmaktadır. Absorbsiyonlarını önlediği için diğer ilaçlarla beraber verilmemelidir. Obstrüksiyon belirtileri olmadığı sürece loperamid gibi antidiyareikler güvenilir ilaçlardır.

CERRAHİ TEDAVİ

1) Temel endikasyonlar: Medikal tedaviye cevap alınamaması ve komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Çocuklarda büyüme ve gelişme geriliğinin ortaya çıkması ve barsak dışı belirtilerin saptanması da cerrahi girişim gerektiren bulgulardandır.

2) Başlangıçta: geniş rezeksiyonlar öneriliyordur. Radikal olarak nitelenebilecek bu cerrahi girişimlerden sonra görülen nükslerin hiç de umulduğu gibi az olmaması ve massif ince barsak rezeksiyonlarının hastaları, hayatlarını tehdit eden kısa barsak sendromuna maruz bırakmıştır.

3) Günümüzde: mümkün olduğunca konservatif rezeksiyonların uygulanması, uygun olgularda rezeksiyon yerine striktüroplastilerin yapılarak tıkanıklığın aşılmasıdır. Bypass (köprüleme) girişimleri kullanılabilir, barsak yüzeyini azalttıkları, hastalığı ortadan kaldırmadıkları ve kanser riskini arttırdıkları için önerilmezler. Not: İnce barsağın özellikle ileum çok önemlidir ve mümkün olduğunca korunmalıdır.

4) Perianal abse varlığında: standart drenajı yapılmalıdır. (Perianal lezyonlar genellikle standart cerrahi tedaviye dirençlidir)

DİYET

§ Parenteral beslenme ile barsak istirahati sağlanması.

§ Elementer diyetin aktif hastalıkta remisyonu sağlamada etkili olduğu bildirilmiş (tadı kötü)

§ Daha sonra kademli olarak normal diyet komponentleri verilir.

§ Normal diyete dönüldükten yaklaşık 6 ay sonra %50 oranında relapsla karşılaşılmaktadır.

§ Darlığı bulunan hastalarda meyve ve sebze kaynaklı lifden uzak durulması ve C vitamini ve folat desteği gerekir. Yaygın ince bağırsak cerrahisi geçirenlerde B12 vitamini verilmelidir. Genelde hastalar kendileri için en uygun diyeti kendileri bulmaktadır.

PROGNOZ

Cerrahi olarak tedavi edilen Crohn hastalığında nüks sıktır ve zamanla artar. Semptomatik nüks riski her geçen yıl başına %6 dolaylarındadır. Nüks riski, yapılan ameliyat, tutulum yeri, yaş, cins gibi parametrelerden bağımsızdır. Ameliyat sonrası medikal tedaviye devam edilmesinin nüksü önleyebileceği gösterilememiştir. Alevlenmeler arasında çoğu hastanın genel sağlık durumu iyi olup üretken bir yaşam sürmeye devam ederler. Ölüm ender karşılaşılan bir komplikasyondur (büyük serilerde %2.4)

KAYNAKLAR

1. Kumar and Clark, Clinical Medicine 5th edition. Sayfa 300-305
2. Dr. Unal Değerli, Dr. Yavuz Bozfakıoğlu, Cerrahi Gastroenteroloji. Sayfa 124-127
3. Rachel Hough, Iftikhar Ul Haq, Mosby’s Crash Course. Sayfa 259-260
4. M. William Schwatz, Pediatride Pratik Yaklaşim. Sayfa 386-387
5. www.gicare.com/pated/eincnclcd.html
6. www.health.allrefer.com/health/crohns-disease